En E.U.A. se producen entre 250,000 y 450,000 paros cardíacos súbitos cada año. En México se estima que ocurren entre 150,000 y 250,000 paros cardíacos súbitos al año. Casi el 95% de ellos muere en cuestión de minutos si no se aplican maniobras de reanimación cardiopulmonar y el uso de desfibrilador automático externo (DAE). El paro cardíaco súbito es más común en adultos de entre 35 y 55 años de edad. Es dos veces más común en los hombres que en las mujeres. Los ahogamientos son la tercera causa de muerte por traumatismo no intencional en el mundo y suponen un 7% de todas las muertes relacionadas con traumatismos. Se calcula que en el mundo mueren cada año 236 000 personas por ahogamiento.Todos debemos conocer la técnica de reanimación cardiopulmonar (RCP) y la maniobra de Heimlich. No sabemos cuando podemos necesitar este tipo de maniobras y la primera oportunidad puede ser con un ser querido.
En los tiempos actuales no contamos aun con cursos que sean impartidos a todas las personas desde pequeños que nos permita estar familiarizados con las maniobras de reanimación cardiopulmonar y la maniobra de Heimlich que pueden permitir ayudar a una persona y aumentar su posibilidad de salvación.
Estas maniobras son sencillas y no requieren de aditamentos agregados para su realización, de ahí que sean accesibles para todas las personas en general.
Es difícil identificar cuándo se iniciaron las primeras acciones para revertir el paro cardiorrespiratorio en personas sanas o enfermas. Esa historia puede ser tan antigua como la misma humanidad. Sin embargo, una de las primeras referencias escritas se encuentra en el Antiguo Testamento y, posteriormente, en la Edad Media con A. Vesalius (1514-1564); T. Paracelso (1493-1541), y a partir del año 1700, con las sociedades humanistas de Amsterdam, Copenhague, Londres y Massachusetts.
Ciertas técnicas de reanimación fueron poco efectivas y hoy nos llaman la atención por su carácter anecdótico, como son la técnica de inversión (1770), que consistía en colgar de los pies a la víctima; la técnica del barril (1773) con la que se rodaba un barril sobre el pecho de la víctima; o la técnica del caballo al trote (1812), en la que se amarraba a la paciente boca abajo sobre un caballo a trote para inducir la entrada y salida de aire.
Los individuos no relacionados a la medicina, no tenían opciones reales para aplicar medidas de reanimación cardiopulmonar y cerebral básica. Por el desarrollo de estudios de investigación clínica con voluntarios sometidos a intubación endotraqueal, en los inicios de la década de 1950 se decidió cambiar del método de Schafer al de Holger-Nielsen.
Con la aparición de varios trabajos de investigación casi en forma simultánea a finales de la década de 1950, nació la reanimación cardiopulmonar y cerebral básica, como la conocemos hoy:
Manejo Paro Respiratorio
La secuencia del manejo de paro respiratorio sigue el mismo proceso de cualquier otra reanimación emergente, en esta sección nos centraremos en la que es atingente a paro respiratorio.
Persona o víctima potencial.
La manera en que se evalua de manera inicial a una persona con compromiso de la respiración o perdida del pulso es la siguiente y abarca diferentes pasos que permiten identificar ante cual de las dos situaciones nos encontramos.
Comprobar estado de consciencia: Se puede evaluar con preguntas simples, como ¿Está usted bien? O en caso de falta de respuesta verbal, acudir a maniobra de dolor como aplicar presión con los nudillos sobre el esternón.
Comprobar ventilaciones: Se debe observar movimientos respiratorios, sentir elevación torácica y escuchar el flujo de aire a través de las vías respiratorias altas.
Comprobar pulsos: Se debe tomar pulsos centrales como el pulso carotídeo, palpar con los dedos índice y medio de la mano izquierda en dirección a la columna, medial al borde anterior de músculo esternocleidomastoideo derecho (figura 1). También se podría evaluar el pulso femoral, bajo el ligamento inguinal hacia medial (figura 2).
Esta evaluación no debe extenderse más de 10 segundos, no se debe intentar buscar pulsos periféricos y ante la duda recordar que no somos buenos buscando pulsos por lo que se debería interpretar como ausencia. En caso de que exista compromiso de conciencia, el paciente no respira o solo jadea/boquea y no existe palpación certera de pulso, se realiza el diagnóstico de paro cardiorrespiratorio y se prosigue con el manejo para realizar RCP. Por otro lado, si el paciente, presenta compromiso de conciencia, tiene respiración ausente o no respira con normalidad, pero presenta pulso, realizamos el diagnóstico de paro respiratorio y se procede a brindar ventilaciones de rescate.
En niños:
Maniobras de posicionamiento de vía aérea y ejecución de ventilación
Posición de olfateo Lo que primero se debe realizar es la apertura de la vía aérea, esto se logra levantando el mentón para permitir sacar la lengua de las vías respiratorias, mientras se inclina la frente hacia atrás logrando un alineamiento de la vía aérea (Figura 3).
Tracción mandibular La maniobra de tracción mandibular debe considerarse en los pacientes que han sufrido o se sospecha una lesión cervical, de esta manera se evitan lesiones de compromiso medular secundarias al trauma cervical a causa de la movilización de este segmento. (Figura 4). Si la vía aérea del paciente no se logra corregir o estabilizar solo con esta medida y en ausencia de la llegada de los equipos de rescate, se debe asumir el riesgo de lesión e intentar la posición de olfateo con movilización cervical y asegurar la vía aérea. Ambas técnicas descritas anteriores son sinérgicas en cuanto a la permeabilización de la vía aérea. Ejecución de ventilación Una vez posicionada la vía aérea se debe proceder a dar una ventilación de rescate, boca a boca, de un segundo de duración, y evidenciando expansión torácica. Repetir según lo indicado en el punto anterior. (figura 5).
Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño Es una causa infrecuente, pero potencialmente tratable, de muerte accidental. Generalmente está asociada con la alimentación. Inicialmente las victimas están consciente y existen intervenciones estandarizadas para intentar revertirlas. Generalmente se da en un contexto en el cual la víctima esta comiendo o bebiendo. Las personas de mayor riesgo son aquellos con niveles de consciencia reducidos, intoxicados por drogas o alcohol, discapacidad neurológica con disminución de la deglución y reflejos de tos, discapacidad mental, demencia, dentadura deficiente y en edad avanzada.
Existe el signo universal de asfixia en donde el paciente tiene ambas manos rodeando el cuello. Además clásicamente se describe el signo de estridor explicado por el paso del aire inspiratorio a través del objeto obstruyendo la vía aérea. Si el paciente puede hablar, toser o respirar con dificultad, tiene una obstrucción leve o parcial, en cambio, si la victima no puede hablar, tiene una tos debilitada o esta luchando por respirar, tiene una obstrucción severa de las vías respiratorias. MANEJO Obstrucción de vía aérea: Se deben aplicar golpes interescapulares, compresiones abdominales y compresiones torácicas. Aproximadamente un 50% de los episodios de obstrucción de la vía aérea no se alivian con solo una técnica, la probabilidad de éxito aumenta al combinar estas técnicas. ● Golpes en la espalda: En menores de un año, se debe colocar al lactante apoyado por ventral en la superficie del antebrazo izquierdo del adulto, y no obstruir la boca con la mano de la misma extremidad y golpear con palma de la mano derecha en la zona interescapular, considerar que el rescatista debe estar apoyado sobre una superficie sólida como una pared. (Figura 6). ● Compresiones torácicas en menores de un año: Una vez realizados los 5 golpes interescapulares (descritos en el punto anterior), se debe colocar al lactante boca arriba sobre antebrazo del rescatista. Con los dedos índice y medio de la otra mano se debe comprimir el tórax del lactante al menos un tercio del diámetro en 5 oportunidades. El rescatista debe estar apoyado sobre una superficie sólida. Si aún no se expulsa el objeto se debe realizar nuevamente los golpes interescapulares, hasta que se expulse el objeto o hasta que el lactante no respire, no responda y/o no tenga pulso, pues en ese caso se deberá iniciar manejo de paro cardiorrespiratorio, es decir iniciar reanimación cardiopulmonar (RCP). (Figura 7).
Compresión abdominal (Maniobra Heimlich): Es una maniobra que se realiza más bien en adultos. Sin embargo también sirva para niños que pueden ya sostener de pie de forma autónoma. El rescatista se debe colocar detrás del paciente de pie, se posiciona el puño con el pulgar contra el centro del estómago del paciente, luego se cubre esta con la otra mano y se ejerce una fuerza hacia posterior y ascendente, se realiza 5 veces y luego se alterna con los golpes inter escapulares. (Figura 8). Si la víctima es un niño pequeño, debe bajar a su nivel de altura y utilizar un punto de apoyo que le dé suficiente estabilidad a la maniobra (Figura 9).
La reanimación básica en situaciones cardiovasculares de emergencia, conocido como BLS por su sigla en inglés (BLS: basic life support) corresponde a la aproximación inicial del paciente que se encuentran en un Paro Cardiorespiratorio (PCR) en el contexto extrahospitalario. Este manejo ha tratado de ser estandarizado por las distintas guías clínicas (AHA, Guía Europea, etc.) con el objetivo de dar conocimiento tanto a los profesionales como a los no profesionales de la salud sobre el manejo del PCR y así mejorar el pronóstico del paciente en paro cardiaco.
La reanimación básica en situaciones cardiovasculares de emergencia tiene 6 distintos componentes, los cuales describiremos brevemente a continuación: 1_Asegurar la escena.
2_Reconocimiento y diagnóstico del PCR.
3_Solicitud de ayuda y aviso a Servicios de Emergencia Médica (SEM).
4_ Masaje precoz y de calidad.
5_Desfibrilación precoz y uso de Desfibrilador Externo Automático (DEA).
6_Traslado a una unidad hospitalaria para manejo avanzado (ACLS/ SVCA) y cuidados Postparo.
1.- Asegurar la zona
Para reanimar un paciente, debemos asegurarnos de que el paciente a reanimar no corra mayores riesgos, al igual que el reanimador no corra riesgos. Siempre es peor tener dos pacientes que reanimar a solamente tener uno.
2.- Reconocimiento y Diagnóstico del PCR
Para realizar el diagnóstico de un PCR, reconoceremos inicialmente 3 síntomas/signos en el paciente, en orden de importancia:
3.- Solicitud de ayuda y aviso al SEM
Paso fundamental en el pronóstico del paciente en PCR extrahospitalario (PCRe). Mientras antes se avise a los SEM, antes se obtendrá el DEA, antes se podrá realizar la defibrilación y, por tanto, antes se obtendrá el retorno a circulación espontánea del paciente (RCE o ROSC en inglés), además de un traslado pronto del paciente a una unidad hospitalaria para dar manejo definitivo de la causa del PCRe. La solicitud de ayuda se realiza con el diagnóstico de compromiso de conciencia y no con el diagnóstico de PCR. En caso de encontrarse junto a otros testigos del compromiso de conciencia, se deberá solicitar ayuda pronta y solicitar a un tercero 2 cosas: (1) llamar a una ambulancia y (2) solicitar un DEA, para luego inmediatamente confirmar el PCRe e iniciar el masaje cardíaco de calidad. En caso de ser el único testigo del PCRe, se deberá solicitar ayuda telefónica inmediata, para luego confirmar el diagnóstico de PCR y proceder a la reanimación. Hay que tener en consideración que la solicitud de ayuda precoz ha presentado mejores pronosticos en los pacientes por diversas razones. Entre ellas por apoyo en el diagnóstico de PCRe en caso de dudas, por instrucciones a cómo realizar un masaje de calidad, acceso precoz a DEA y llegada de personal de salud experta en el manejo de PCRe. Una vez solicitada la ayuda, se procederá a realizar el masaje cardíaco.
4.- Masaje precoz y de calidad
Antes de iniciar el masaje, se deberá descubrir completamente el tórax del paciente. Para considerar un masaje de calidad, deberá cumplir con las siguientes características:
Esto último se ha puesto a prueba en los últimos estudios de reanimación, viéndose mejoría con otras aproximaciones. Es así que se origina el estudio de Reanimación Cardiocerebral (RCC), el cual corresponde a un enfoque distinto a la reanimación tradicional, el cual propone:
Al comparar los pronosticos del manejo del PCR según RCC vs RCP tradicional, se ha visto una mejora sustancial en la sobrevida con buen pronóstico neurológico (40% en RCC vs 15% RCP tradicional). Hay que tener en consideración que este estudio fue aplicado en pacientes con PCRe, presenciado y con ritmo desfibrilable, siendo los pacientes con mayor probabilidad de sobrevivir. Por lo tanto, el contexto del manejo de este paciente era en pacientes en la fase eléctrica o circulatoria del PCR. Es decir, el paciente se encontraba con un corazón cargado o con depleción mínima de la energía para mantener un ritmo de perfusión al momento del RCE, con sangre saturada o mínimamente desaturada, sin acidosis metabólica, hiperkalemia u otras alteraciones tóxico metabólicas. El masaje cardíaco se deberá mantener hasta que llegue el SEM con el DEA y éste sea aplicado en la pared torácica del paciente, listo para ser analizado el ritmo y la posterior descarga en caso de corresponder la descarga. Desfibrilación precoz y uso de DEA Como se mencionó anteriormente, el DEA deberá ser aplicado con sus parches en la pared torácico desnuda del paciente según las instrucciones del DEA, mientras se están realizando las compresiones. Presenta 2 parches, uno que va ubicado en la pared torácica derecha del paciente y otro que va ubicado hacia el ápice del corazón. Es importante destacar que estos parches deben ser aplicados como corresponde según las instrucciones del DEA, dado que la descarga del dispositivo se orientará desde el parche torácico hacia el parche apical. En caso de aplicar los parches al revés, la descarga será inversa, produciéndose mal depolarización cardiaca. Una vez instalados los parches, se deberá realizar la descarga lo más precozmente posible si es que está indicado por el dispositivo. Hay que acordarse de que una desfibrilación precoz corresponde a una de las medidas que reducen mortalidad en los pacientes que ingresan por PCR.
El uso en sí del DEA es relativamente fácil. Lo fundamental es seguir las instrucciones indicadas por el dispositivo. En el momento de realizar el análisis del ritmo y la descarga, no se deberá tener contacto con el paciente. Una vez producida la descarga, se deberá reiniciar la reanimación con 30 compresiones seguidas por 2 ventilaciones (por 05 veces) o compresiones continuas por 2 minutos, con el posterior control de pulso y ritmo para evaluar el RCE. El corazón posterior a la descarga se encuentra en un estado “atontado” o Stunning, en el cual presenta actividad eléctrica coordinada y organizada, pero la mecánica cardiaca es insuficiente para generar una fracción de eyección adecuada y, por tanto, tiene alta probabilidad de recaer en PCR si es que no se realiza el masaje cardíaco post descarga de manera inmediata.
La Reanimación cardiopulmonar (RCP) es un procedimiento que se lleva a cabo cuando la respiración se detiene (paro respiratorio) y/o o cuando los latidos cardíacos se han detenido (paro cardíaco).
La RCP básica es el conjunto de maniobras estandarizadas destinadas a asegurar la oxigenación de órganos nobles (corazón y cerebro) cuando la circulación se detiene súbitamente, mejorando así la supervivencia tras un paro cardiorespiratorio (PCR) e independiente de la causa por la que se ha provocado dicho paro. Según las Guías de Actualización de la AHA® del año 2015, una RCP que resulta exitosa, mejora las probabilidades de supervivencia y puede salvar vidas SI:
Se reconoce que es necesaria de manera temprana.
Se inician las compresiones torácicas:
Se permite una expansión torácica completa después de cada compresión del tórax.
Se minimizan las interrupciones entre las compresiones torácicas (menos de 10 segundos). y Se realizan ventilaciones eficaces para hacer que el tórax se eleve. y Se evita una ventilación excesiva. ¿Cuándo es necesario realizar una RCP? Una RCP es necesaria cuando ocurre un PCR, es decir, cuando la persona no responde y no respira (o no respira con normalidad: boquea o jadea) y/o no es posible percibir pulso porque el corazón dejó de latir (el pulso sólo es constatado por profesionales de la salud en un máximo de 10 segundos). Una RCP básica se realiza como parte de las acciones que se realizan al brindar soporte vital básico. Puede ser realizada por uno o dos reanimadores.
¿Quién puede realizar una RCP?
Toda persona entrenada, ya sea personal del área de la salud o no, puede transformarse en “reanimador” y realizar RCP. El personal no relacionado al área de la salud, pero capacitado para realizar este tipo de maniobras que permiten la sobrevida de víctimas en situaciones cardiovasculares de emergencia, se denomina “reanimador lego”.
¿Cómo se realiza una RCP?
Una RCP se debe realizar siguiendo una secuencia de pasos, cuyo objetivo es aumentar la probabilidad de supervivencia de una víctima en PCR. Todo “reanimador lego” debe, como mínimo, aplicar compresiones torácicas a la víctima del paro cardíaco. Si además puede realizar ventilaciones de rescate, debe aplicarlas con una relación de 30 compresiones por cada 2 ventilaciones si la victima es adulta o hay un solo rescatador en niños. Los reanimadores legos, que no sepan o no puedan realizar ventilaciones de rescate, realizarán compresiones torácicas únicamente, ante una víctima adulto en paro cardíaco. El reanimador debe continuar con la RCP sólo con compresiones o con compresiones y ventilaciones, hasta la llegada de un desfibrilador externo automático (DEA) que pueda utilizarse, hasta que el personal de salud especializado se haga cargo de la víctima o hasta que esta última comience a moverse.
La secuencia completa de RCP es la siguiente: (Figura 1)
Para bombear la sangre desde el corazón hacia el resto del cuerpo, permitiendo que vuelva a fluir hacia el corazón, generando circulación sanguínea. Si la víctima está inconsciente y sin respiración, el reanimador debe iniciar la RCP. Las compresiones externas deben ser efectivas, con una profundidad de 1/3 del tórax de la víctima, con el objetivo de entregar oxigeno a órganos nobles como el cerebro y corazón, suficiente para mantener una presión de perfusión coronaria que aumente la probabilidad de éxito. Los reanimadores deben aplicar una frecuencia de 100 a 120 compresiones por minuto. Nunca se debe detener las compresiones, salvo para hacer la pausa para evaluar el estado de la víctima (después de 2 minutos), aplicar una descarga a través del DEA y ventilar.
El número de compresiones torácicas aplicadas por minuto durante la RCP es un factor de gran importancia para restablecer la circulación espontánea y para la supervivencia con una buena función neurológica. Para aplicar las compresiones torácicas adecuadamente, no solo es necesaria una frecuencia correcta, también se deben reducir al mínimo las interrupciones de este componente crucial de la RCP.
Otros componentes para la RCP de alta calidad son una descompresión torácica completa después de cada compresión y procurar evitar una ventilación excesiva.
A: Apertura de Vía Aérea Cuando la persona no responde y no respira, la lengua bloquea y obstruye la vía aérea superior. Al extender levemente el cuello y movilizar la cabeza elevando el mentón dejando la nariz en posición de olfateo, la lengua se levanta y libera la vía aérea. Esta posición también es conocida como “frente mentón” (Figura 2). En caso de trauma, si hay más de un rescatador, se debe utilizar “tracción mandibular” para liberar la vía aérea. (Figura 2)
B: Buena Ventilación Artificial Para asegurar el suministro de oxigeno Manteniendo la vía aérea abierta, el reanimador entrega ventilaciones que permiten suplir mecánicamente la respiración espontánea de forma temporal. Puede realizarse a través de distintos métodos:
Boca-boca: Abriendo la vía aérea el reanimador toma una respiración normal y a continuación sella su boca alrededor de la de la victima e insufla lo suficiente como para elevar el tórax de la victima. Se debe pinzar la nariz de la victima. (Figura 3)
Boca-nariz: Esta técnica se utiliza cuando es imposible ventilar a través de la boca (lesiones bucales, filtración de aire por sello inefectivo, imposibilidad de abrir la boca) y es igualmente efectiva y factible que la boca a boca. (Figura 4)
Boca-boca/nariz: Esta técnica se utiliza para ventilar a lactantes hasta alrededor de 1 año de vida. (Figura 5)
Mascarilla facial: dispositivos plásticos con una válvula unidireccional que en teoría evitan la transmisión de enfermedades infectocontagiosas. (Figura 6)
Bolsa mascarilla en caso de RCP avanzada. (Figura 7)
El objetivo es dar a conocer un poco de historia de como surgen estas dos maniobras asi como su mecanismo de funcionamiento y la forma en que deben realizarse por cualquier persona en escenarios diferentes.
En la vida cotidiana podemos estar expuestos a situaciones que pongan en riesgo la vida de una persona o incluso presenciar un accidente lo suficientemente grave que haga que el corazón deje de latir o la obstrucción de la vía aérea.
Es así que surge para mí la necesidad de explicar dos maniobras básicas, pero sumamente importantes que pueden modificar el pronóstico de vida de quien se encuentre expuesto a estas situaciones.
Si las maniobras de reanimación cardiopulmonar y la maniobra de Heimlich ayudan a mejorar la probabilidad de vida de alguien en riesgo de ahogamiento o con parada cardiaca, luego entonces el conocer cómo se realizan estas ayudara a aumentar el éxito de salvar a una persona por los servicios especializados de emergencias
Realice una búsqueda de información atraves de diferentes medios los cuales fueron visita a biblioteca en donde se consultaron libros básicos uno de ellos el Manual Merck que esta pensado para profesionales y publico en general, el cual nos arrojo información sobre la fisiología de la reanimación y como es que esta funciona para suplir la función de bomba del corazón cuando una persona sufre una parada cardiorrespiratoria.
Pudimos difundir información básica al respecto del tema de reanimación cardiopulmonar que no es un tema muy abordado por las escuelas y que no cuenta con la difusión necesaria que requeriría para que la población en general tenga la preparación básica y pueda ofrecer ayuda a cualquier persona que pueda sufrir un evento de atragantamiento o parada cardiorrespiratoria, y esto aun sin ser profesionales de la salud, aplicando las técnicas de maniobra de Heimlich y RCP como previamente se explico en el trabajo.
La reanimación cardiopulmonar asi como la maniobra de Heimlich, son dos técnicas de resucitación que se estudiaron e implementaron hace tiempo, y que toda la población debería saber ya que pueden ser realizadas por cualquier persona, además de que su importancia radica en la posibilidad de ofrecer salvación a cualquier persona que se encuentre en situaciones como las comentadas en este estudio.
Se debe buscar implementar estas maniobras como enseñanza básica en las escuelas y permitir que esta información sea esparcida por generaciones para crear una sociedad de conciencia y apoyo mutuo al prójimo.
